青春痘症状电子病历
姓名：
*
年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
*
邮编：
*
电子邮件：
联系地址：
*
发病时间：
*
原治疗方法：
皮肤症状：
皮肤油多（额头、下巴、脸颊）
毛孔粗大
白头粉刺（额头、下巴、脸颊）
黑头粉刺
褐色豆疤印痕
丘疹性痤疮
炎症性（化脓性）痤疮
结节囊肿、皮下硬块
月经期反复
皮肤敏感
服药或接触其他物品时皮肤出现
有小红点
有小水疱
红肿
皮肤发痒
体内症状：
舌色:
淡白色
红色
深红色
紫色
舌苔:
白苔
黄苔
黑苔
苔薄
苔厚
苔腻
失眠、面色或唇甲苍白
胸部胀痛、经色暗淡（月经周期、月经量、经血颜色）不正常
其它症状：
1.肠胃功能
好
一般
差
2.饮 食
好
差
一般
3.大 便
大便干
几天大便一次
大便稀
一天便多次
4.小 便
量大
量少
5.烟酒程度
吸烟
喝酒
6.生活压力
压力大
压力小
无压力
7.作息习惯
稳定
不稳定
咨询问题
黄褐斑症状请填写电子病历
姓 名：
*
年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
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邮编：
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电子邮件：
联系地址：
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发病时间：
*
以前做何检查，用过什么药或是美容治疗过
皮肤症状：
皮肤干燥
皮肤脱屑
面色发黄
面色苍白
面色晦暗
皮肤粗黑
色斑在鼻梁
色斑在脸颊
色斑面部全有
色斑较深
色斑较浅
皮肤发痒
红肿
皮肤松弛、缺乏弹性
皮肤晒后发红或变黑
皮肤敏感
有红血丝
体内症状：
舌色:
淡白色
红色
深红色
紫色
舌苔:
白苔
黄苔
黑苔
苔薄
苔厚
苔腻
失眠、面色或唇甲苍白
胸部胀痛、经色暗淡（月经周期、月经量、经血颜色）不正常
有肝脏疾病
有肾脏疾病苔
妊娠生育
有妇科疾病
其它症状：
1.肠胃功能
好
一般
差
2.饮 食
好
差
一般
3.大 便
大便干
几天大便一次
大便稀
一天便多次
4.小 便
量大
量少
5.烟酒程度
吸烟
喝酒
6.生活压力
压力大
压力小
无压力
7.作息习惯
稳定
不稳定
咨询问题
雀斑症状请填写电子病历
姓 名：
*
年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
*
邮编：
*
电子邮件：
联系地址：
*
发病时间：
*
以前做何检查，用过什么药或是美容治疗过
皮肤症状：
皮肤干燥
皮肤脱屑
面色发黄
面色苍白
面色晦暗
皮肤粗黑
雀斑在鼻梁
雀斑在脸颊
其它部位
雀斑面部全有
雀斑较深
雀斑较浅
皮肤晒后发红或变黑
皮肤敏感
有红血丝
其它症状：
1.肠胃功能
好
一般
差
2.饮 食
好
差
一般
3.大 便
大便干
几天大便一次
大便稀
一天便多次
4.小 便
量大
量少
5.烟酒程度
吸烟
喝酒
6.生活压力
压力大
压力小
无压力
7.作息习惯
稳定
不稳定
8.遗 传 史
有
无
咨询问题
胎记症状请填写电子病历
姓 名：
*
年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
*
邮编：
*
电子邮件：
联系地址：
*
发病时间：
*
原治疗方法：
皮肤症状：
色素性病变：颜色
比皮肤黑
黑色
黄褐色
褐色
黑色
浅色
深棕色
淡青色
深青色
结节状青色
深咖啡色
淡褐色
咖啡色
点状咖啡色
红色
血丝状
点状红色
结节状红色
高于皮肤
平于皮肤
长
厘米 宽
厘米
其它症状：
1.肠胃功能
好
一般
差
2.饮 食
好
差
一般
3.大 便
大便干
几天大便一次
大便稀
一天便多次
4.小 便
量大
量少
5.烟酒程度
吸烟
喝酒
6.生活压力
压力大
压力小
无压力
7.作息习惯
稳定
不稳定
8.遗 传 史
有
无
咨询问题
